保险Ⅱ行业快报：商保医保信息共享“破冰” 助力险企控费增效

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(资料图片仅供参考)

据《每日经济新闻》报道，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局起草了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，并向各省份医保部门征求意见和建议。

合作细则初定，信息共享加速推进：

1）合作领域：双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作，具体包括：a）大病保险、长期护理保险等政策性业务；b）药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面；c）历史数据汇总分析；d）定点医药机构支付结算情况；e）基本医保参保报销和商保投保理赔情况；f）双方同意开展合作的其他领域。

2）合作方式：依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

近年来，我国商保医保信息共享机制的建设持续推进。我们认为，本次征求意见稿的下发意味着信息共享细则雏形或已初步确立，机制正式落地的里程碑节点有望渐近，进而推动保险行业与医保部门达成更为深入合作，更好满足居民日益多元的医疗保障需求。

控费提效空间打开，利好险企经营发展：

由于信息共享尚不完备、健康险产品自身特性、道德风险天然存在等因素，健康险领域的欺诈风控一向是险企经营重点之一。据美国卫生保健反欺诈协会（NHCAA）数据，每年因医疗欺诈而造成的经济损失达数百亿美元，保守估计每年医疗支出的3%源自于医疗欺诈；据《2022 年医疗保障事业发展统计快报》，2022 年我国医保系统共检查定点医药机构76.7 万家，处理违法违规机构39.8 万家。由此，信息数据共享效率及内容的相对受限，在一定程度上制约险企经营效率及利润水平。我们预计，商保医保信息的互联共享，将有望提升险企在产品创设、核保理赔方面的发展空间：

1）产品创设：医保信息将丰富险企的底层数据基础，有助于险企提升风险细分及精算定价能力，推动更多个性化、差异化健康险产品加速落地。

2）核保理赔：信息共享将在一定程度上遏制道德风险行为，并有助于险企优化风控模型、提升核保精准度、减少欺诈损失，赋能险企费用管控水平改善及经营效率提升。

投资建议：

我们认为，商保医保信息共享协议征求意见稿的出台，将有望推动保险行业与医保部门深入合作、多层次医疗保障体系健全完善、险企经营提质增效等。标的方面，建议关注大病保险客户基础坚实、信息系统对接完善成熟的中国财险（H）、中国人寿等。

风险提示：政策推进不及预期、隐私安全问题、技术应用难点等。

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